ダイバーのメディカルチェック表
体験ダイビング・ファンダイビングにご参加の方または、これからダイビングを始めようと思っている方。下記メディカルチェックをご覧ください。
スクーバダイビングにおけるすべての行為は、自己責任において行われるものです。体調不良によって起こったトラブルについては、インストラクターや医師が責任を負えるものではありません。そのため、参加者は、ダイビングについての身体的な適正を知っておく必要があります。
以下の質問に対してわからない場合は「はい」に○を付けて下さい。
(下記の内容はDAN JAPANメディカルチェック表引用)
①偏頭痛(脈を打つような頭痛)をよく起こしますか?または、そのための予防薬を飲むことがありますか? |
はい・いいえ |
②神経障害(半身が動かなくなった、半身がしびれた、言葉がしゃべりにくくなったり、突然目の前が真っ暗になったなど)を起こしたことがありますか? |
はい・いいえ |
➂最近5年間に、頭をぶつけて意識を失ったことがありますか? |
はい・いいえ |
④てんかん発作やけいれんを起こしたことがありますか?または、それらの発作の予防薬を飲んだことがありますか? |
はい・いいえ |
➄乗り物酔い(船酔い、波酔い、車酔いなど)をしやすいですか? |
はい・いいえ |
➅中程度の運動(たとえば12分以内に1.6㎞を走る)ができませんか? |
はい・いいえ |
➆高血圧と言われたことがありますか?または、血圧を下げる薬を飲んでますか? |
はい・いいえ |
⑧狭心症や心筋梗塞を起こしたことがありますか?または、心臓や血管の手術をうけたことがありますか? |
はい・いいえ |
➈不整脈、胸痛、労作時の息切れなど、発作的に起こる症状や病気がありますか? |
はい・いいえ |
➉その他、心臓の行基が何かありますか? |
はい・いいえ |
⑪気管支喘息といわれたことがありますか?または、息が「ゼーゼー」、「ヒューヒュー」いうことがありますか? |
はい・いいえ |
⑫気胸(肺が破ける病気)を起こしたことがありますか? |
はい・いいえ |
⑬その他、肺の病気をしたことがありますか?咳や痰が出やすいですか? |
はい・いいえ |
⑭胸の病気(肺の病気以外)や胸の手術を受けたことがありますか? |
はい・いいえ |
⑮脱水、または下痢、嘔吐、吐き気をよく起こしますか? |
はい・いいえ |
⑯胃や腸に潰瘍ができたことはありますか?または、潰瘍の手術を受けたことがありますか? |
はい・いいえ |
⑰腸の手術(人工肛門造設なども含む)をしたことがありますか? |
はい・いいえ |
⑱首、背中、腰、または四肢に痛みがありますか? |
はい・いいえ |
⑲首、背中、腰、または四肢に以上があって、治療を受けたことがありますか? |
はい・いいえ |
⑳骨折、捻挫、脱臼の経験があり、現在のその後遺症(痛み・関節の不安定感など)が残ってますか? |
はい・いいえ |
㉑血液の病気(貧血、出血しやすい、血液が固まりやすいなど)や、血管の病気(血管が詰まる、または血流が悪くなる病気)がありますか?または、それらについて手術を受けたことがありますか? |
はい・いいえ |
㉒内分泌の病気(糖尿病または血糖値が高い、甲状腺の病気など)を指摘されたことがありますか? |
はい・いいえ |
㉓精神病、不安障害(パニック発作、閉所恐怖症、広場恐怖症、神経症などを含む)、行動の障害(情緒的に不安定、注意がそれやすい、集団行動ができないなど)といわれたことがありますか? |
はい・いいえ |
㉔アレルギー性鼻炎(花粉症を含む)の症状を起こしたことがありますか? |
はい・いいえ |
㉕副鼻腔炎(蓄膿症も含む)、気管支炎(急性、慢性、アレルギー性)、または風邪をひきやすいなどがありますか? |
はい・いいえ |
㉖副鼻腔の手術を受けたことがありますか? |
はい・いいえ |
㉗耳の病気(外耳炎、中耳炎、乳様突起炎、内耳の病気など)、聴覚の異常(難聴、耳鳴りなど)、平衡感覚の異常(めまいなど)を経験したことがありますか?または、耳の手術をしたことがありますか? |
はい・いいえ |
㉘その他、何か耳に関する異常(たとえば気圧の変化による耳の痛みなど)を経験したことがありますか? |
はい・いいえ |
㉙ヘルニア(椎間板ゲルニア、ソケイヘルニア、食道裂孔ヘルニア、その他)がありますか?または、何らかの手術を受けたことがありますか? |
はい・いいえ |
㉚潜水障害(耳、副鼻腔、肺の気圧変化による外傷、および減圧症、または潜水事故を起こしたことがありますか? |
はい・いいえ |
㉛最近5年間に、薬を長期間服用したことがありますか?または、薬物依存、アルコール依存、麻薬の使用などがありますか? |
はい・いいえ |
上記の病歴は、私が知る限りにおいて正確なものであります。なお、このメディカルチェックは、現在の身体状態を評価するものであり、将来の体調を予測するものではないことを承知しています。また、健康状態について明らかにしなかったことによって起こるトラブル並びに本チェックを基にインストラクターから説明を受けたことにより、いかなる意味でもインストラクター及びチェックリスト作成者の責任を問うことはできないことについても、すべて自己責任とすることに同意します。
署名:
日付 西暦 年 月 日
※医師の診断書が必要な方はご連絡ください。